《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）于2026年8月19日正式发布，这是一份未来五年应对人口老龄化、疾病结构转型、基金中长期压力的医保顶层纲领性文件，核心目标是全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，推动医保发展重心由规模扩面转向质量提升。《规划》呈现出六大亮点。
一是体系提质，长护险实现全域覆盖，夯实多层次保障底座。
《规划》不再简单追求参保人数增长，明确“十五五”期间基本医保参保率每年保持在95%左右；重点优化参保结构，持续提升职工医保占比，完善“基本医保+大病保险+医疗救助”托底主体，配套商业健康险、职工互助、慈善救助形成互补支撑体系。
本次《规划》最标志性的增量改革是，长期护理保险制度到2030年实现所有统筹地区全覆盖，专门破解失能老人照护费用难题，适配深度老龄化国情。
《规划》同时明确2029年基本实现医保省级统筹，统一省内待遇规则、做大基金池，缩小区域保障差距；持续稳定待遇底线，医保目录内住院支付比例职工医保稳定在80%左右、居民医保稳定在70%左右；完善医疗救助精准倾斜机制，筑牢防止因病返贫底线。新生儿“出生一件事”联办落地深化，同步探索婴幼儿参保资助机制，从源头减轻家庭负担。
二是支付升级，DRG/DIP 3.0统筹推进，引导医院提质增效。
《规划》将推出DRG/DIP 3.0版本，推动DRG、DIP逐步融合统一，完善区域总额预算、结余留用、合理超支分担机制，引导医疗机构告别规模扩张、转向内涵提质。改革覆盖面持续拓宽，除住院病种付费外，同步试点门诊按人头打包、慢病打包、中医优势病种、长期照护床日付费，适配不同诊疗场景。
《规划》创新提出探索跨省异地住院直接结算同步纳入病种付费统一管理，消除异地就医支付规则差异；同时拉开各级医疗机构报销梯度，用支付杠杆引导常见病、多发病优先下沉基层，助力分级诊疗落地，减少过度医疗，提升基金效能，这将对三甲医院学科建设、运营管理带来深远影响。
三是医药协同改革，集采常态化制度化，平衡降价惠民与临床创新。
《规划》坚持集采长效机制建设，持续把中成药、生物药、高值耗材纳入集采范围，挤压虚高药耗价格，持续降低群众就医成本。改革摒弃简单唯低价导向，建立临床价值导向定价机制，创新药实行企业自评、价值定价，开通医疗服务价格预立项绿色通道，支持新技术、新项目合理落地，兼顾患者减负、基金可控、医药产业良性创新三方平衡。
完善医保目录动态调整，优先吸纳临床获益突出的新药、适宜技术；建立全国耗材价格“一张表”，依托数字化比价、红黄标预警，常态化治理价格虚高乱象，实现降价力度和临床供给稳定性统筹兼顾。
四是强化智能监管，全链条穿透防控，守护群众“看病钱、救命钱”。
面对基金收支中长期压力，《规划》完善事前预警、事中审核、事后追溯的一体化智能监管体系。常态化组织飞行检查、专项整治，严厉打击虚假住院、串换诊疗项目、药品回流倒卖、欺诈骗保等顽疾；健全医保信用管理、曝光通报、联合惩戒机制。
建立医保基金中长期精算模型与压力测试机制，动态监测收支风险，提前预警老龄化、慢性病增长带来的支出压力。依托大数据、AI算法，实现定点机构全周期动态风控，由事后查处转向源头治理，以法治化、数字化手段守住基金安全底线。
五是便民服务革新，数字赋能优化体验，打通医保服务末梢。
《规划》聚焦群众就医报销堵点，落地多项民生实事。全面推行职工医保个人账户跨省共济，打破地域限制；持续扩容异地就医直接结算，稳步推进生育、长护险异地结算，目标到2030年跨省异地就医直接结算率达到90%。
构建覆盖乡镇、社区的基层医保服务站点网络，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上；推广医保电子凭证、刷脸支付、信用支付，建设个人医保云档案、国家医保智能客服，高频事项掌上办、就近办、异地可办。兼顾老年群体需求，保留传统线下窗口渠道，实现数字化转型与适老化并行，简化办事材料、压缩办理时限，持续降低群众办事成本。
六是三医协同治理，健全科学医保体系，推动多方共建共治。
《规划》强化三医协同治理，推动医保政策与公立医院改革、紧缺专科建设同向发力，重点扶持老年医学、康复、儿科、精神、中医药等薄弱专科发展。完善定点医疗机构综合考核，将规范诊疗、慢病管理、患者满意度纳入评价体系，引导医院回归公益性。加快全国统一医保信息平台建设，打通三医数据壁垒，推进医保标准化建设与场景验证体系，打造公平、法治、安全、数智、协同、科学六大医保目标，形成多方共建、共治、共享的治理格局。
总体来看，《规划》立足人口老龄化、医疗需求升级大背景，兼顾短期民生减负和长期制度可持续，核心变化是医保从普惠扩面转向精细化、均衡化保障。长护险全域推开、DRG/DIP 3.0融合、省级统筹落地、个人账户跨省共济等深刻改革，将持续重塑就医格局、医院运营模式与医药产业生态，为健康中国建设筑牢现代化医疗保障根基。
